MANIFESTAZIONE DI INTERESSE

Spett.le
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AVVISO PER INDAGINE DI MERCATO FINALIZZATO ALLA RICEZIONE DI MANIFESTAZIONI DI INTERESSE PER L'INDIVIDUAZIONE DI OPERATORI ECONOMICI DA INVITARE ALLA PROCEDURA NEGOZIATA SENZA BANDO, PER L’AFFIDAMENTO DELL’APPALTO :
 LAVORI DI CONSOLIDAMENTO E REGIMAZIONI IDRAULICHE S.C. VIALARDA 
E AREA CIMITERO COMUNALE - COD.INT.AL_CIPE98-17_12_18_S 
Importo stimato dell’appalto
Il valore massimo presunto dell’appalto è di € 262.380,68  oltre I.V.A

Il sottoscritto  	

nato a	il  	

residente a	, provincia   	

In via	n.   	

In qualità di  	

della Ditta  	

con sede in  	

Cap	, Provincia	
	, via  	

Cod. Fisc.	P.I.VA    	

Tel	e-mail   	

PEC   	

CHIEDE
di essere invitata alla procedura di gara in oggetto come:
□ impresa singola;
□ consorzio stabile;
□ impresa singola che si avvale di impresa ausiliaria:  

 
capogruppo di una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo      orizzontale	  verticale	   misto con le imprese:

  mandante di una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo

   orizzontale	  verticale	  misto con le imprese:

  Impresa consorziata indicata dal consorzio quale impresa esecutrice;

    impresa aggregata capofila ....................................................................................................................... 
della aggregazione tra imprese aderenti al contratto di rete ai sensi dell’art. 3, comma 4-ter del decreto-legge 10 febbraio 2009 n. 5 convertito con legge 9 aprile 2009 n. 33 e segnatamente tra l’impresa richiedente e le ulteriori imprese aggregate

      impresa aggregata ....................................................................................................................................
aderente al contratto di rete ai sensi dell’art. 3, comma 4-ter del decreto-legge 10 febbraio 2009 n. 5 convertito con legge 9 aprile 2009 n. 33 e segnatamente tra l’impresa aggregata capofila     	            e le ulteriori imprese aggregate  		   

DICHIARA

□ di essere in possesso dei requisiti generali di cui all'art. 80 del D.Lgs. n. 50/2016;
□ di essere qualificato per le categorie indicate nell’Avviso di manifestazione di interesse in oggetto per importi non inferiori a quelli dei lavori da affidare;
□ di essere a conoscenza che la presente manifestazione di interesse non costituisce prova del possesso dei requisiti sopra dichiarati, che saranno accertati dalla stazione appaltante secondo le modalità previste dalla lettera d’invito;
□ di dare espresso consenso al trattamento dei dati personali, finalizzato alla gestione della procedura di cui all’Avviso di manifestazione di interesse e degli adempimenti conseguenti.

Luogo e Data	Timbro e Firma

 	

IL PRESENTE MODELLO DOVRÀ ESSERE FIRMATO DIGITALMENTE DAL SOGGETTO MUNITO DEL POTERE DI RAPPRESENTARE IL CONCORRENTE.